미국 현 라이센스 메디케어 에이전트, 전 메디컬 빌러가 들려주는 미국건강보험의 모든것

청구 금액의 전액 또는 대부분을 거부? No. 전액 환자부담 copay

건강 보험에 가입되어 있음에도 불구하고, 때로는 내가 가입한 건강보험회사가 비용을 지불하지 않는 상황을 경험했을 수 있습니다. 청구 금액의 전액 또는 대부분을 거부할 수도 있습니다. 그리고 더욱 충격적이게도 어떠한 심사도 거치지 않고 청구금액의 대부분을 환자부담으로(copay 등으로) 결론을 내려 환자의 부담으로 결정지어 의사측의 어떠한 appeal등의 피곤한 과정없이 환자에게 받아내게 하는 보험회사들도 등장합니다.

건강 보험이 지급거부할때 어떻게 해야하는지?

이번 칼럼에서는 건강 보험이 청구를 거부하는 이유, 청구를 거부할 가능성을 줄이는 방법, 그리고 건강 보험이 받은 의료 서비스에 대한 청구를 거부하는 경우 어떻게 해야 하는지에 대해 설명합니다.

말도 안되는 환자부담 결론을 내는 보험회사를 어떻게 가려낼까?

그리고 보험회사에서 지급을 거부해서 그냥 결론이 나지 않은채 떠도는 claim이 아닌 그것보다 더 심각한 마구잡이로 Deductible도 아닌 copay(ex, coapay $241.50)같은 말도 안되는 medical statement를 발행하는 보험회사를 어떻게 가려내실수 있는지 또한 알려드립니다.

미국 건강보험회사의 현황

미국의 건강 보험 회사는 약 900개 이상 있으며, 그 중 상위 5개 회사가 전체 시장 점유율의 절반 이상을 차지하고 있습니다.

2024년 현재, 미국 건강 보험 시장은 몇몇 주요 회사들이 지배하고 있으며, 유나이티드헬스 그룹(UnitedHealth Group)이 시장을 선도하고 있습니다. 아래는 주요 건강 보험 회사들의 수익 기준 순위입니다:

UnitedHealth Group (28%)

Humana (18%)

CVS (Aetna) (11%)

Kaiser Permanente (6%)

Elevance Health (6%)

Centene Corp. (5%)

Cigna (2%)

Blue Cross Blue Shield of Michigan (2%)

Highmark (1%)SCAN (1%)

최근 몇 년 동안 미국의 건강 보험 산업은 큰 합병과 인수 과정을 겪었으며, 이로 인해 시장은 상위 대형 보험 회사들에 의해 집중되고 있습니다.

2024년 상반기 동안, 보험 산업은 재정적으로 어려움을 겪었으며, 운영 현금 흐름이 2023년 상반기 대비 크게 감소한 것으로 보고되었습니다. 또한 주요 보험 회사들은 전략적으로 조정을 하며, 예를 들어, 휴마나는 수익성이 낮은 메디케어 어드밴티지 가입자 55만 명을 탈퇴시키기로 했습니다.

전반적으로 미국의 건강 보험 산업은 여전히 강력하지만, 시장의 변화와 금융적인 조정이 진행 중입니다.

이 많은 900여개의 건강보험회사에서 제일 좋은 건강보험회사를 고르고 싶으실겁니다. 최근 UHC CEO를 죽인 이야기가 정당화될수 없는 이유이기도 합니다. 미국은 자유의 나라이고 의사도 환자도 싫어하는 보험회사는 당연히 선택을 하지 않으면 보험회사는 도태될것입니다. 선택을 하시면 됩니다.

먼저, 자신의 보험에 대해 확실히 아셔야 합니다.

사전 승인, 네트워크 내 의료 제공자 사용, 단계 치료와 같은 건강 보험의 규칙을 이해하는 것이 중요합니다.

영어로 하면 prior authorization, using in-network medical providers, and step therapy

자신의 medical bill 에서 보험회사의 지급 거부 이유를 잘 읽으실수 있습니다. 가장 많이 등장하는 단어입니다. 각 치료에 대해 어떻게 보험회사에서 지급을 할것인지 확실히

prior authorization사전 승인

using in-network medical providers네트워크 내 의사선생님, 병원등 이용

step therapy 단계 치료

만약 내 보험이 HMO플랜 혹은 EPO플랜인데 (HMO, EPO플랜등은 꼭 네트워크 안에 있는 의사선생님을 이용해야 합니다) 네트워크에 있지 않은 의사선생님을 이용한다면 당연히 보험회사는 지급을 하지않습니다.

또한, 각 치료에 대해 각 보험마다 사전승인(prior authorization)조항이 있을수 있습니다. 이것을 모른채 그냥 치료를 진행시켜버리는 의사선생님도 있을 테고 만약 그렇다면 당연히 보험회사는 지급을 하지않습니다. 그럴 경우 환자 부담으로 Doctor’s office에서는 청구금액 전액을 statement로 환자에게 보낼것입니다.

그 다음 step therapy, 단계 치료는 예를 들어 환자가 처방된 약물에 접근하기 전에 더 저렴한 약물을 시도등을 하도록 요구하는 치료 전략입니다.

보험 가입 할때 도움을 준 agent에게 도움요청

보험을 구매할 때 도움을 준 보험 대리인/브로커에게는 각 개인의 이익을 보호할 책임이 있습니다. 의료 청구 거부에 이의를 제기하는 데 도움을 받으려면 그들에게 연락하십시오.

하지만, 여기서 맹점이 있을수 있습니다. 미국 건강보험의 claim이 어떻게 작동하는지 전혀 모르는 그저 실적만 올리기에 급급한 agent들이 다수입니다.

상황에 따라, agent들은 청구 및 항소 절차를 이해하는 데 도움을 줄 수 있으며, 보험 혜택 설명서를 해석하고, 개인을 대신하여 보험사에게 연락할 수 있습니다.

귀하의 의료 제공자가 청구에 대한 지원을 제공할 수 있다면, 청구 거부를 성공적으로 도전할 확률이 높아집니다. 의사선생님 혹은 병원은 보험사가 청구를 승인하고 빠르게 지급하는 것이 자기들에게도 이익이므로 기꺼이 도움을 줄 것입니다.

보험사에 직접 연락하기

보험가입시 agent가 문제 해결에 도움을 줄 수 없다면, 직접 건강 보험 회사에 연락하세요. 예의 바르게, 그러나 지속적으로 노력하시며, 모든 전화 통화에 대한 자세한 기록을 남기고, 전화통화한 사람들의 이름과 직위, 그리고 통화에 연결된 참조 번호(때로는 티켓 번호라고도 함)를 기록해 두십시오..

보험사에게 서면으로 답변을 요청해야 합니다. 모든 서신의 사본을 보관하고, 등기 우편으로 보내고, 영수증을 보관하셔야 합니다.

2023 NHE (National Health Expenditure) 미국 2023년 병원비쓰임 동향에 대한 CMS의 보고서

보험사에 Appeal

불행히도, 소비자들은 청구 거부에 대해 항소를 하는 경우가 매우 드물며, 이는 많은 소비자들이 항소 권리나 항소 절차를 잘 모를 수 있음을 시사합니다. KFF 분석에 따르면, 2021년 HealthCare.gov를 통해 가입한 소비자들은 건강 보험 회사가 거부한 네트워크 내 청구의 0.2% 미만만 항소했습니다.

Government Accountability Office의 연구에 따르면 많은 항소된 청구가 보험사의 결정이 뒤집혀 가입자에게 유리한 결과를 가져왔습니다. 이 분석은 여러 주를 대상으로 했으며, 항소 결과 보험사의 결정을 39%에서 59%까지 뒤집은 사례가 있었습니다.

만약 나의 청구가 거부되었고 어떻게 진행할지 확실하지 않다면, 도움을 줄 수 있는 사람에게 연락하는 것이 가장 좋은 방법입니다.appeal 경우 성공적인 결과를 얻을 수 있는지 여부를 이해하는 데 도움을 줄 수 있는 사람들이 있습니다.

한국말 또한 자유롭게 하여 자신의 케이스를 편하게 말할수 있으며 모든 건강보험회사의 policy를 정확히 분석해서 지금 현재 상황이 appeal을 어떻게 해야 하며 혹은 appeal 조차도 필요없이 단지 전화 한 통 만으로도 끝날 간단한 케이스인지 병원 스테이트만으로 바로 알수 있는 건강보험 agent를 원하시나요?

그럼, 어떤 보험회사가 말도 안되는 copay등으로 항상 결론을 내는지 알수 있을까요?

사실, 미국 건강보험 라이센스를 가지고 있는 저로써도 미국의 900여개나 되는 모든 보험회사에 대해 알수는 없습니다. 하지만, 같은 보험료로 유독히 좋아보이는 예를 들어 의사선생님 얼굴볼때 내는 copay등이 너무 저렴해 보이는 그러한 보험회사플랜에 대해서는 한번 더 그 내부의 policy를 정확히 들여다 봐야하는 팔요를 느낍니다.

이것 하나만 기억하세요.

값 싸면서도 확실히 좋은 혜택을 가지는 보험은 없습니다.

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